FORMAT
PENGKAJIAN DATA GINEKOLOGY
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
…………………………………….
Di ………………………………………………………………………………….
No. Registrasi : ………………………………………
Tgl. masuk :
………………………………………
Tgl. pengkajian : ………………………………………
Oleh : ………………………………………
A. LANGKAH I : PENGUMPULAN DATA
1.
Identitas
/ Biodata
Nama Ibu : ………………………………. Nama Suami : ………………………………………
Umur : ………………………..…….. Umur :
………………………………………
Kebangsaan : ………………………………. Kebangsaan :
………………………………………
Agama : ………………………………. Agama :
………………………………………
Pendidikan : ………………………………. Pendidikan :
………………………………………
Pekerjaan : ………………………………. Pekerjaan :
……………………………………..
Alamat kantor : ………………………………. Alamat kantor : ……………………………………..
……………………………….. ……………………………………..
Alamat rumah : ………………………………. Alamat rumah :
………………………………………
No.Telp/HP : ………………………………. No.Telp/HP :
………………………………………
2.
Anamneses
(Data Subjektif)
a.
Keluhan
utama
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b.
Riwayat
keluhan utama
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c.
Riwayat
kehamilan
G : P
: A :
d.
Riwayat
Menstruasi ;
v Hari pertama haid
terakhir tanggal : …………………………………………………………………………….
v Lamanya :
………………………hari,
v Banyaknya :
………………………………………………………………………………………………………..
v Lamanya :
………………………hari,
v Banyaknya : …………………….
v Siklus
…………………………..hari, teratur/tidak teratur,
v Warna ……………………
v Keluhan saat haid
…………………………. Sifat keluhan ……………………………………………………..
Usaha untuk mengurangi keluhan ada/tidak. Jika ada
bagaimana caranya ……………………………………………………………………………………………………………………….
Pernahkah mengalami perdarahan diluar haid?
……………………………………………………………….
e.
Riwayat
kesehatan
1)
Riwayat
penyakit yang pernah atau sedang diderita (Jika “Ya”, sejak kapan)
Jantung : …………………………………………………………...
Tekanan darah tinggi : …………………………………………………………...
Hepar : …………………………………………………………...
Diabetes mellitus : …………………………………………………………...
Anemia berat : …………………………………………………………...
Penyakit hubungan seksual & HIV / AIDS
: …………………………………………………………...
(sebutkan jenisnya)
Lain-lain : …………………………………………………………...
2)
Perilaku
kesehatan
Penggunaan alcohol / obat-obat sejenisnya :
…………………………………………………………...
Obat-obat / jamu yang sedang digunakan :
…………………………………………………………...
Merokok, makan sirih : …………………………………………………………...
Iritasi vagina / ganti pakaian dalam (frekuensi
: …………………………………………………………...
3)
Pola
kebiasaan sehari-hari
v Makan
-
Sebelum
hamil
Jenisnya : ………………………………………………………………………………………………...
Frekuensi : ……………………………………………………………………………………………….
-
Selama
hamil
Jenisnya : ………………………………………………………………………………………………...
Frekuensi : ……………………………………………………………………………………………….
Keluhan
: ……………………………………………………………………………………………………………
v Minum :
-
Sebelum
hamil : jenisnya…………………………………………frekuensi………………………….
-
Selama
hamil : jenisnya…………………………………………..frekuensi………………………….
-
Keluhan
: …………………………………………………………………………………………………
v Eliminasi
-
Sebelum
sakit :
BAK : frekuensi……………………………kali/hari,
warna……………...…….bau………………….
BAB : konsistensi……………………………………..frekuensi………………..…………….kali/hari
Nyeri saat BAK : …………………………………………………………………………………………
-
Saat
ini :
BAK : frekuensi……………………………kali/hari,
warna……………...…….bau………………….
BAB :
konsistensi……………………………………..frekuensi………………..…………….kali/hari
Nyeri saat BAK : …………………………………………………………………………………………
v Istirahat
-
Sebelum
sakit :
Tidur siang : lamanya………………………………..jam
Tidur malam : lamanya………………………………jam
-
Selama
ini :
Tidur siang : lamanya………………………………..jam
Tidur malam : …………………………………………jam
Keluhan : …………………………………………………………………………………………………
f.
Riwayat
Sosial
1)
Status
perkawinan ………………………………………………………………………………………………...
2)
Susunan
keluarga yang tinggal serumah
|
No
|
Jenis kelamin
|
Umur/tahun
|
Hubungan keluarga
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
Ket
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3)
Kepercayaan
yang berhubungan dengan penyakit yang diderita sekarang :
………………………………………………………………………………………………………………............
……………………………………………………………………………………………………………………….
g.
Riwayat
kesehatan keluarga : (tanyakan tentang penyakit-penyakit keturunan)
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
h.
Riwayat
seksualitas
1)
Berhubungan
intim dalam sehari berapa kali? …………………………………………………………………
2)
Keluhan
yang dirasakan saat berhubungan intim ……………………………………………………………..
3.
Pemeriksaan
a.
Keadaan
umum ………………………………………………..kesadaran…………………………………………..
Keadaan emosional ……………………………………………………………………………………………………
b.
Tanda
vital
Tekanan darah : ……………………………………………….denyut nadi : ……………………………………….
Suhu tubuh : ……………………………………………………pernapasan :
………………………………………
c.
Tinggi
badan : ………………………………………………….berat badan : ……………………………………….
d.
Pemeriksaan
fisik
1)
Kepala - penyebaran
……………………………………………………………………………..
-kebersihan ……………………………………………………………………………….
2)
Wajah - cloasma gravidarum :
………………………………………………………………….
-kelopak mata : …………………………………………………………………………..
-konjungtiva : ……………………………………………………………………………..
-sclera : ……………………………………………………………………………………
3)
Mulut
dan gigi - bibir :
……………………………………………………………………………………..
-lidah : ……………………………………………………………………………………..
- gigi : ……………………………………………………………………………………...
- gusi : ……………………………………………………………………………………..
- stomatitis : ……………………………………………………………………………….
4)
Hidung - simetris :
…………………………………………………………………………………
-sekret : ……………………………………………………………………………………
5)
Telinga - simetris :
…………………………………………………………………………………
-sekret : ……………………………………………………………………………………
6)
Leher - pembesaran kelenjar
thyroid : ………………………………………………………..
i. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
|
Tgl/Thn
persalinan
|
Tempat
persalinan
|
Usia
kehamilan
|
Jenis
persalinan
|
Penolong
|
Anak
|
Meneteki
|
|||
|
Jenis
kelamin
|
BB
|
PB
|
Hidup/
meninggal
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
j.
Riwayat Kesehatan Lalu :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………...………..……………………………………………………………………………………………………………………...…………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….
k.
Riwayat Kesehatan
keluarga :
……………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...………..……………….………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………...............……………………………………………………………………………………………………………………………..
l.
Riwayat Keluarga
Berencana :……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..…..………….………………………………………………………………………………………………………………………………
m. Riwayat Sosial - Ekonomi
:
a.
Status
Pernikahan :……………………………………………………………………………………………………….
b.
Respon
Terhadap Kehamilan : ………………………………………………………………………………................
………………………………………………………………………………………………………………………............
c.
Pengambilan
keputusan dalam keluarga : ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..……..…………………………………………………………………………………………………………………..…………..……………………………………………………………………………………………………………..………………..………………………………………………………………………………………………………..……………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………..……………………………………………………………………………………………..………………………………..….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
n. Pola Kegiatan Sehari-hari :
a. Nutrisi :
………………………………………………………………………………………………………………………..........
………………………………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………………………...........
b. Tidur dan istirahat :
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Personal Hygiene :
………………………………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………………………………............
d. Eliminasi :
1)
BAB : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
2)
BAK :
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
e. Seksual :
…………………………………………………………………………………………………………………
.............................................................................................................................................................................
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a.
Keadaan
Umum :
………………………………………………………………………………………………………..
b.
Kesadaran :
………………………………………………………………………………………………………..
c.
Tinggi
Badan : ………………………………………………………………………………………………………..
d.
Berat
Badan Sekarang : ……………………………….….Berat
Badan Sebelumnya : ……………………………
e.
Tanda-tanda
Vital : TD : .....................mmHg.
Suhu : ……………0C, Nadi : ……….x/m, RR : ……….x/m
f.
Keadaan
emosional : ……………………………………………………………………………………………………….
2. Pemeriksaan Khusus :
a. Kepala : ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...
b. Muka : ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...
c. Mata : ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...
d. Hidung : ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...
e. Mulut : ……………..................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
f. Telinga : ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...
g. Leher : ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...
h.
Dada/Payudara
: ..................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
i. Abdomen : …………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………...
PALPASI :
Leopold I ( menggunakan pita
cm) : ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Leopold
II :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Leopold
III :
………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
Leopold
IV :
………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
AUSKULTASI :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
j.
Vulva
/ Vagina :
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
k.
Ekstremitas
:
1)
Atas
: ……………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………
2)
Bawah
:
…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
3. Pemeriksaan Penunjang
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
C. ASSESMENT
1. Diagnosa :
…………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
Data Dasar : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
2. Masalah :
…………………………………………………………………………………………………………………...
Data Dasar :
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Kebutuhan :
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
3. Diagnosa/ masalah
Potensial :
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Dasar :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
4. Tindakan Segera/
Kolaborasi :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
D. PLANNING
1. Intervensi :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Implementasi :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Evaluasi :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Ambon, …………………………..
Mahasiswa
NIM.
Mengetahui
Pembimbing Lahan Pembimbing
Institusi
NIP. NIP.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar