Me Blog: MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Di ……………………………………………….

No. Registrasi : ………………………………………….

Tgl. Anamnese : …………………………, Jam : ………

Oleh : ………………………………………….

I. PENGUMPULAN DATA

A. DATA SUBJEKTIF

A.1 Identitas Klien

Nama Ibu : ………………………………….. Nama Suami/Penanggung Jawab : ………………………..

Umur : ………………………………….. Umur : …………………………………..........

Pendidikan : ………………………………….. Pendidikan : …………………………………………

Pekerjaan : ………………………………….. Pekerjaan : ………………………………..............

Suku/Kebangsaan : ………………………………….. Suku/Kebangsaan : …………………………………………

Agama : ………………………………….. Agama : …………………………………………

Alamat : ………………………………….. Alamat : …………………………………………

No. Tlp/HP : ………………………………….. No. Tlp/HP : …………………………………………

Status Pernikahan : …………………………………..

Pernikahan yang ke : …………………………………..

Lamanya Pernikahan : …………………………………

A.2 1. a. Keluhan utama pada waktu masuk

………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Riwayat Keluhan Utama (tanyakan sejak kapan, ciri khas)

kontraksi (sejak kapan, frekuensi, interval, lokasi, reaksi ibu terhadap nyeri) :

...............................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………….

Pengeluaran : ………………………………………………………………………………………………………....

……………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Riwayat Menstruasi

Klien mengatakan menarche pada umur ……. tahun, siklus menstruasi ………hari, lama menstruasi ……..hari/bulan, warna ……….., banyaknya : …………ganti duk/hari, bau ………….

Dysmenorhoe : ya/tidak, jika dysmenorhoe : sebelum/sesudah menstruasi, penanganan dysmenorhoe …………………………………………………………………………………………., fluor albus : ya/tidak.

HPHT : ………………………………………..pasti/tidak

TP : ………………………………………..

3. Riwayat Kehamilan Ini

a. klien mengatakan bahwa ini adalah kehamilan yang ke ……………, dengan usia kehamilan ………..bulan.

Gerak fetus mulai terasa pada umur kehamilan………..bulan. Klien kontrol kehamilan di………………………………………………………….., selama ………..kali. Imunisasi TT sebanyak …….kali. Pergerakan fetus dalam 24 jam (3 jam) terakhir…………….kali

b. Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)

Rasa lelah ………………………………………………………………………………………………………………...

Mual dan muntah yang lama …………………………………………………………………………………………...

Nyeri perut ………………………………………………………………………………………………………………..

Panas, menggigil ………………………………………………………………………………………………………...

Lain-lain …………………………………………………………………………………………………………………..

c. Buang air besar dan buang air kecil (kapan terakhir, ciri khas)

d. Pola makan dan minum (terakhir)

……………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................................................

e. Pola tidur

Siang ………………………………………………………………………………………………………………………

Malam ……………………………………………………………………………………………………………………..

No	Tgl/Thn persalinan	Tempat persalinan	Usia kehamilan	Jenis persalinan	Penolong	Anak				Meneteki
						Jenis Kelamin	BB	PB	Hidup/ meninggal

4. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : ………………………………………………………………………………………………...

Kesadaran : ………………………………………………………………………………………………...

b. Tanda-tanda : TD : ……..………mmHg. Suhu : ………..⁰C, Nadi : …………x/m, RR : …………x/m

c. Berat Badan : ………..kg, Tinggi Badan : …………cm

d. Pemeriksaan Fisik :

1. Rambut : ……………………………………………………………………………………………………….

2. Muka :

· Chloasma Gravidarum : ………………………………….

· Odema : ………………………………….

3. Mata :

· Kesimetrisan : ………………………………….

· Kelopak mata : ………………………………….

· Conjungtiva : ………………………………….

· Sklera : ………………………………….

· Secret : ………………………………….

4. Telinga :

· Kesimetrisan : ………………………………….

· Kebersihan : ………………………………….

· Kelainan : ………………………………….

5. Mulut dan gigi :

· Gigi : ……………………………………………

· Stomatitis : …………………………………………………………

· Bibir kering : …………………………………………………………

· Gusi berdarah : ………………………………………………………...

6. Leher :

· Pembesaran vena jugularis : ……………………………...........

· Pembesaran kelenjar thyroid : …………………………………….

· Pembesaran kelenjar getah bening : …………………………………….

7. Payudara :

· Bentuk : …………………………………………………….

· Areola : …………………………………………………….

· Putting susu : …………………………………………………….

· Pengeluaran : …………………………………………………….

· Benjolan/tumor : …………………………………………………….

· Rasa nyeri/nyeri tekan : ………………………………………………….

8. Abdomen :

· Kebersihan : ……………………………………………………..

· Pembesaran : ……………………………………………………..

· Striae : ……………………………………………………..

· Linea : ……………………………………………………..

· Luka bekas operasi : ……………………………………………………..

Bila ya : Jenis operasi : ……………………………………………………., Tahun operasi : ………….

· Keadaan kandung kemih : ……………………………………………….

· Palpasi Abdomen :

Leopold I (menggunakan pita cm) : ……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………..

TBJ : …………………………………………………………………………………...

Leopold II : …………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

Leopold III : …………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

Leopold IV : …………………………………………………………………………………………..

Penurunan presentasi (perlimaan) : ……………………………………………….

Auskultasi : Irama : ……………………………………………………………

Frekuensi : …………………….(dihitung selama 1 menit penuh)

Lokasi : ……………………………………………………………

9. Ekstremitas atas dan bawah :

· Kesimetrisan : …………………………………………………………………..

· Kekakuan otot & sendi : …………………………………………………………………..

· Odema : …………………………………………………………………..

· Varises : …………………………………………………………………..

· Refleks Patella : …………………………………………………………………..

2. Pemeriksaan Khusus

Vagina toucher : Tanggal ………………………………………jam……………….. Oleh : …………………………..

· Vulva : …………………………………………………………………………………………………………..

· Vagina : …………………………………………………………………………………………………………..

· Portio : …………………………………………………………………………………………………………..

· Serviks : …………………………………………………………………………………………………………..

· Kantong ketuban : ………………………………………………………………………………………………...

· Presentasi : …………………………………………………………………………………………………………..

· Posisi (Ubun-ubun/Sakrum) : ………………………………………………………………………………………

· Penurunan bagian terendah : ………………………………………………………………………………………

· Kesan panggul : ………………………………………………………………………………………………..

· Pengeluaran : ………………………………………………………………………………………………………

3. Pemeriksaan Laboratorium (Tgl : ……………………………………………….. Jam : ………………..)

· Darah : Gol. Darah : ………….., Hb : …………...................

· Urine : Protein : ………………………………………………………………..

Reduksi : ………………………………………………………………..

· Lain-lain : ………………………………………………………………..

· Pengobatan yang diberikan (bila ada) : …………………………………………………………………………….

II.INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Dasar : ……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………...

Masalah : …………………………………………………………………………………………………………………………...

Dasar : …………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………...

Kebutuhan : …………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………….

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL

Diagnosa / Masalah Potensial : …………………………………………………………………………………………………….

Dasar : ……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………...

IV. TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

VI. MELAKSANAKAN PERENCANAAN

KALA I PERSALINAN :

LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN

Tanggal/Jam	HIS	DJJ	TD/S/N/P	Keterangan	Pembukaan

Lama Kala I : ………………………………..jam

KALA II PERSALINAN

Tanggal : ……………………………………………, Jam : ………………………….

· HIS : Frekuensi : …………………………, durasi : …………………, interval :……………………………….

· DJJ : Irama : …………………………………, Frekuensi : ………………..., Lokasi : ………………………………………

· Pengeluaran : ……………………………………………………………………………………………………………………...

· …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

· Bayi lahir jam ……………….wit, BB : …………………gram, PB : ……………….cm, Jenis kelamin : …………….......

Anus : ……………, Kelainan Kongenital : ………………………………………

· Lama Kala II : ………………….

APGAR SCORE

	Tanda	0	1	2	Jumlah Nilai
Menit Ke-1	Warna Kulit Frekuensi jantung Reaksi ransangan Tonus otot Pernapasan	[ ] biru/pucat [ ] tidak ada [ ] tidak bereaksi [ ] tidak ada [ ] tidak ada	[ ] tubuh kemerahan, ekstremitas biru [ ] < 100 [ ] gerakan sedikit [ ] Ekstremitas fleksi sedikit [ ] lambat tdk teratur	[ ] kemerahan [ ] > 100 [ ] Menangis [ ] gerakan aktif [ ] Menangis kuat
Menit ke-5	Warna Kulit Frekuensi jantung Reaksi ransangan Tonus otot Pernapasan	[ ] biru/pucat [ ] tidak ada [ ] tidak bereaksi [ ] tidak ada [ ] tidak ada	[ ] tubuh kemerahan, ekstremitas biru [ ] < 100 [ ] gerakan sedikit [ ] Ekstremitas fleksi sedikit [ ] lambat tdk teratur	[ ] kemerahan [ ] > 100 [ ] Menangis [ ] gerakan aktif [ ] Menangis kuat

KALA III PERSALINAN

· Tinggi fundus uteri : …………………………………………………….

· Injeksi oksitosin 10 IU secara IM, tanggal………………………………………………... jam ………………..wit

· Kontraksi uterus : ………………………….

· Keadaan kandung kemih : …………………………….., bila penuh (menggunakan kateter apa) : ………………………

· ………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..................

………………………………………………………………………………………………………………………………………

· Plasenta lahir lengkap/tdk, tanggal : …………………………… jam ………………wit

· Insersi tali pusat : ……………………, Panjang tali pusat : ………………cm

· Jumlah perdarahan : ………………………. cc/kain

· Robekan jalan lahir : ………………… derajat : ……………………………

· Lama Kala III : …………………………………

· Melakukan penjahitan jalan lahir : …………………………………………..

Bila ya : …………………………………………………………………………………………………………………………….

KALA IV PERSALINAN

Tanggal : …………………………………, jam : …………………………………..

· Keadaan umum : ……………………………………………………………….

· Tanda-tanda Vital : TD : …….……….mmHg, Suhu : .…………⁰C, Nadi : ………….x/m, Pernapasan : ………….x/m

· Keadaan kandung kemih : ………………………………………………………………………………………………………

· Kontraksi uterus : ………………………………………………………………………………………………………………...

· Tinggi fundus uteri : ………………………………………………………………………………………………………………

· Perdarahan : ……………………………….cc/kain

· Pemberian nutrisi (sebutkan, jenis, banyaknya) : …………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………

· Pindah ke ruangan nifas, Tanggal : ……………………………………………………, jam : …………………..

VII. EVALUASI

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ambon, …………………………………

Mahasiswa